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澳门新萄京最大平台控制糖尿病,西格列汀和阿卡波糖能同服吗?这几个药物组合更好

随着新型口服降糖药的上市应用,有关2型糖尿病口服药物治疗的指南近期纷纷进行了更新,本文综合了2016年中国糖尿病防治指南、2016年ADA糖尿病诊疗指南、2017年AACE/ACE糖尿病综合管理方案共识声明和2017年ACP口服药物治疗2型糖尿病临床实践指南的内容,从口服降糖药的选择和应用流程、二甲双胍一线用药的地位、其他二线口服药的用药选择三个方面进行解读。  以上指南均提出所有治疗策略的制定应以个体化治疗为原则,综合考虑患者血糖监测结果、HbA1c
水平、体重及其他并发症情况,同时还要考虑药物是否在市场上供应、药物价格、患者年龄、医院以及其他健康状况如肾病和肝病,把尽量减少低血糖和增重的风险放在首位。  在此原则上,2016年中国糖尿病防治指南和2016年ADA糖尿病诊疗均把体重作为了一个用药的重要考虑因素。  中国糖尿病防治指南[1]把患者的肥胖情况作为选择口服降糖药的一个重要原则,并在此基础上制定了降糖治疗流程(图1)。  1.
肥胖或超重的2
型糖尿病患者在饮食和运动不能满意控制血糖的情况下,应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗(有代谢综合征或伴有其他心血管疾病因素者应优先选用双胍类药物或格列酮类,主要表现为餐后高血糖的患者也可优先选用α-糖苷酶剂)。两种作用机制不同的药物间可联合用药。如血糖控制仍不满意可加用或换用胰岛素促分泌剂。  2.
非肥胖或超重的2
型糖尿病患者在饮食和运动不能满意控制血糖的情况下,可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或α-糖苷酶剂。如血糖控制仍不满意可加用非胰岛素促分泌剂(有代谢综合征或伴有其他心血管疾病因素者优先选用双胍类药物或格列酮类,α-糖苷酶剂适用于无明显空腹高血糖而餐后高血糖的患者)。  3.
鉴于二甲双胍对体重降低的显著作用,因此如果没有禁忌证且能够耐受,二甲双胍是2型糖尿病起始治疗的首选药物。  4.
对某些BMI≥27
kg/m2的2型糖尿病患者,减肥药物的应用、饮食、体力活动和行为的咨询是有效的,必须权衡潜在的益处和潜在的药物风险,如果3个月后患者对减肥药物的应答5%,或者任何时间有安全性和耐受性的问题,应该考虑停止用药或更改药物及治疗方案。  在综合比较了各类药物在降糖疗效、远期心血管疾病、低血糖、体重、胃肠道不良反应等方面的差异性后,指南均提出了相应的用药流程,总体原则均是依据患者血糖水平进行阶梯式的递增联合用药,在联合用药血糖仍控制不佳的情况下启动胰岛素治疗。  2.
如果最大耐受剂量的非胰岛素单药治疗在3个月不能达到或维持HbA1c目标,根据药物特性加用第二种口服药物、GLP-1受体激动剂或基础胰岛素。  3.
新诊断的2型糖尿病患者,如有明显高血糖症状和/或血糖或HbA1c水平明显升高,考虑开始胰岛素治疗(单用或联合其他药物)。  2017AACE/ACE糖尿病综合管理方案共识声明[3]详细列出了各种降糖药物的特性(表1)。  1.
新发糖尿病或轻度高血糖(糖化血红蛋白<7.5%)患者,生活方式基础上加用降糖药(最好用二甲双胍),GLP-1受体激动剂,SGLT-2剂,DPP-4剂和噻唑烷二酮类药物亦可作为初始治疗药物代替二甲双胍,α-糖苷酶剂、磺脲类和格列奈类也可以作为患者单药治疗的选择。  2.
在单药治疗血糖尚未达标的患者,二甲双胍应继续作为背景治疗,并与其他药物联合使用(包括胰岛素)。  3.
糖化血红蛋白>7.5%的患者在生活方式基础上可以二甲双胍联合另一种降糖药治疗,在二甲双胍不耐受患者,可应用两种机制互补的药物。  4.
糖化血红蛋白>9%的患者如果没有明显症状出现,可联合应用第三种降糖药或使用两种药物的最大剂量进行治疗,但有症状的患者增加胰岛素可获得更大的益处,当患者血糖下降时,剂量应该降低以维持控制。在此用药过程需注意以下几点:  ①
虽然一些降糖类药物发生低血糖的风险低(如二甲双胍、GLP-1受体激动剂,SGLT-2剂,DPP-4剂和噻唑烷二酮类药物),但当联合胰岛素促分泌剂或外源性胰岛素治疗时仍然可以出现显著低血糖,当这样的组合使用,应考虑降低胰岛素分泌和胰岛素剂量以降低低血糖风险。  ②
许多降糖药(如二甲双胍、GLP-1受体激动剂,SGLT-2剂,一些DPP-4剂,α-糖苷酶剂,磺脲类)都在肾功能受损的患者中受限,可能需要调整剂量或特殊的预防措施。  ②
大部分药物降低HbA1c水平是相似的,DPP-4剂降低HbA1c水平低于二甲双胍或磺脲类药物,所有的二甲双胍联合治疗优于二甲双胍单药治疗。  ③
在降低体重方面,二甲双胍优于磺脲类药物、噻唑烷二酮类药物或DPP-4剂,二甲双胍联合SGLT-2剂降低体重优于二甲双胍单药治疗,噻唑烷二酮类药物和磺脲类药物,单独或联合治疗均会引起体重增加。  1.
二甲双胍为2型糖尿病一线治疗药物,并注意与生活方式改善相结合。因为其可有效降低血糖且与体重下降和低血糖事件风险降低相关,与其他糖尿病药物相比更便宜。  2.
当需要联合二线口服药物时,可考虑磺脲类药物、噻唑烷二酮类药物、SGLT2剂或DPP-4剂。  鉴于二甲双胍有效降糖性、增重副作用小以及价格优势,在患者耐受的情况下仍为2型糖尿病的首选药物,但非肥胖的患者或其他情况下,其他药物亦可以代替二甲双胍作为首选用药。  另外自2016年4月开始FDA放宽了二甲双胍的应用,中度慢性肾脏疾病患者(肾小球滤过率,30-60毫升/分钟/1.73m2)也可应用。研究数据显示,这类患者应用二甲双胍后乳酸性酸中毒风险并不会显著增加,但对于肾小球滤过率低于45毫升/分钟/1.73m2的患者不应启用二甲双胍,30-45毫升/分钟/1.73m2患者每日总剂量应减少,重度慢性肾脏病患者(30
ml/分钟/1.73m2)仍禁用。  2000-2500毫克/天的二甲双胍具有良好的降糖效果,发生低血糖的风险低,还可以促进减肥,与磺脲类药物相比具有较大的心血管安全性。高达16%的服用二甲双胍的患者存在维生素B12吸收不良和/或缺乏,进而导致贫血和外周神经病变发展,因此在服用二甲双胍并具有神经病变的患者中,应监测B12并给予补充。  指南还对其他的口服降糖药的应用进行了详细说明,新型口服降糖药SGLT2剂和DPP-4剂在二线用药中的地位有所提升,2017
ACP指南明确指出:  1.
磺脲类和噻唑烷二酮类药物二线治疗药物首选,可以同时作为二线药物平行选择。磺脲类药物价格便宜且应用多年,但与体重增加和低血糖风险增加相关,但是对于正接受磺脲类药物、并无不良影响出现且血糖控制良好的患者治疗方案保持不变可能更合理。  2.
作为二甲双胍的联合药物,考虑到心血管死亡率、HbA1c水平、体重、收缩压和心率控制,SGLT2剂优于磺脲类药物;考虑到体重和收缩压控制,SGLT2剂优于DPP-4剂,不过SGLT2剂与生殖器霉菌感染风险增加相关;在长期全因死亡率、长期CVD死亡率和CVD发病率上,DPP-4剂优于磺脲类药物;在短期CVD发病率上,DPP-4剂优于噻唑烷二酮类药物吡格列酮,因为其可以降低患者体重。但是FDA亦发出,DPP-4剂阿格列汀和沙格列汀可能增加心力衰竭风险,尤其是已经存在心脏或肾脏疾病的患者。  2017AACE共识还提及:α-葡萄糖苷酶剂(AGIS)有适度地降低A1C和低血糖风险的影响。临床试验显示糖耐量受损和糖尿病患者心血管疾病的获益。副作用(如腹胀、胀气、腹泻)了它们在美国的使用。这些药物在CKD患者中应谨慎使用。格列奈类有所降低A1C作用,半衰期短,而且比磺脲类低血糖风险更低。  推荐:

原创 2017-08-28 王建华 内分泌时间澳门新萄京最大平台

西格列汀是药品通用名,是较为新型的二肽基肽酶-4(以下简称为DPP-4)抑制剂类药物中的一类药物,拜糖平是商品名,其药品通用名是阿卡波糖,属于α糖苷酶抑制剂类的降糖药物。这两个药物分别属于两种类型的口服降糖药物,作用机理不同,降糖的侧重点也有差异,因此,如果说联合应用,当然也是可以的,但通常说来,DPP4类降糖药,与阿卡波糖的联合用药应用较少,比起阿卡波糖,还有更好的联合用药组合。

众所周知,2
型糖尿病的主要病理机制是胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足,其所表现的糖代谢异常也是多种多样:有的以空腹血糖升高为主,有的以餐后血糖升高为主,更多的则是空腹及餐后血糖均升高。

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客观地讲,目前还没有哪一种降糖药物能够针对所有致病环节,同时解决各类糖代谢异常。因此,在很多情况下,为了更好地控制血糖、减少药物的副作用,往往需要采取联合用药,而不是一味地「单打独斗」。

二甲双胍、阿卡波糖等这些传统的降糖药物,在糖尿病的血糖控制中,起着非常重要的作用,但由于糖尿病发病机理的复杂性,传统的降糖药物还不能完全满足糖尿病患者的临床需求,而近年来应用越来越广泛的DPP-4抑制剂类药物,就是一个应用越来越广泛的降糖药,目前全球上市的DDP-4抑制剂有几十种,我国上市的产品有西格列汀、维格列汀、利格列汀、阿格列汀、沙格列汀等五类,我们通常也把这类药物称作“格列汀类”药物。

联合治疗的益处

西格列汀等DPP-4抑制剂,由于其全新的降糖作用机理,较好的身体耐受性,在临床上的应用已经越来越广泛,在各个糖尿病指南中的临床地位也在不断提高。格列汀类药物,其作用机理比较复杂,简单说来,这类药物主要是通过抑制DPP-4,使内源性的葡萄糖刺激肠道胰岛素分泌的敏感性增强,同时抑制胰升糖素的分泌,同时还能增强胰岛素的敏感性,来达到改善胰岛功能,降低血糖的作用。这类药物的显着特点是,其刺激胰岛素分泌作用具有葡萄糖依赖性,即低糖时不刺激胰岛素分泌,因此产生低血糖的风险很低,对于饱腹感、食欲、体重等方面,也没有不良的影响。

(1)将作用机制不同的药物联用,可以取长补短,提高降糖效力,减轻或抵消副作用。

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(2)联合用药可使每单药的用药剂量减少,从而避免因用药剂量过大带来的副作用。

随着临床应用的不断深入,DPP-4抑制剂格列汀类药物,其临床地位也在逐渐提高,给大家分享几个指南数据:

(3)有助于减轻胰岛素抵抗,保护和改善胰岛 b
细胞的功能,延缓口服降糖药继发性失效。

2018版《中国老年人2型糖尿病诊疗措施专家共识》中,格列汀类药物被列为老年人2型糖尿病患者控制血糖的基础药物。

(4)可以使血糖及早控制达标,延缓或减少各种急、慢性并发症的发生和发展。

2017年中华医学会糖尿病分会制定的《中国2型糖尿病防治指南》,推荐格列汀类药物是二联药物应用治疗糖尿病的主要药物。

根据降糖作用机制的不同,口服降糖药目前可分为双胍类、磺脲类、格列奈类、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、DPP-Ⅳ抑制剂、SGLT2
抑制剂共七大类。

2015年英国发布的《成人2型糖尿病管理》中,推荐格列汀类药物作为二甲双胍不耐受时,患者可以选择服用的一线药物。


2018年美国糖尿病学会制
定的《糖尿病医学诊疗标准》中,推荐在二甲双胍单药治疗不达标时,可加用格列汀类药物或其他降糖药,对于糖化血红蛋白超过9.5的患者,可以直接起始使用格列汀类药物或联合应用其他药物进行治疗。

在诸多口服降糖药物当中,二甲双胍凭借其卓越的降糖功效、良好的安全性、优良的性价比、能够降低体重并具有心血管保护作用等诸多优势脱颖而出,被国内外指南一致推荐为
2 型糖尿病起始治疗的首选药物和全程用药。

由上述指南推荐可以看出,DDP-4抑制剂类药物正逐渐成为2型糖尿病患者临床用药的基础药物之一。这类药物的主要优势在于不但能够调节餐后血糖,而对于空腹血压也有一定的调节作用,而其对于糖化血红蛋白的调节作用也非常明确,通常情况下,格列汀类药物能够使糖化血红蛋白降低0.5%~0.9%左右,糖化血红蛋白基线越高,其调节作用越强。而我国的多项临床研究荟萃分析也指出,格列汀类药物,对于糖化血红蛋白的调节作用,要强于欧美人群。因此可以这样说,西格列汀这类的DPP-4抑制剂类降糖药,是降糖效果明显,而且特别适用于我国2型糖尿病患者的降糖药物。

换句话说,如果病人没有应用二甲双胍的禁忌症,那么,任何一种治疗方案均应包含二甲双胍。下面,我们就来简单介绍一下以二甲双胍为基础的各种联合用药方案。

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双胍类+磺脲类

在药物的联合应用方面,格列汀类药物也是可以和多种药物联合应用来控制血糖水平的。对于问题中提到的阿卡波糖,其作用机理是抑制α糖苷酶的活性,减缓肠道对于葡萄糖的吸收,从而达到降低餐后血糖的效果,特别是对于以碳水化合物为主食的患者,通过运动和调节饮食无法有效控制血糖的情况下,可以服用阿卡波糖来加强餐后血糖的控制。格列汀类药物虽然与阿卡波糖有着不同的作用机理,非要一起吃也可以,但一般在临床上却较少推荐,这可能与这两类药物都是作用于肠道,可能会对降糖作用产生影响有关。

磺脲类药物可以促进胰岛素分泌;二甲双胍可以改善胰岛素抵抗,减少肝糖输出及糖异生,因此,两药联合堪称是针对
2 型糖尿病的病理生理缺陷、作用机制互补的理想配伍。

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不仅可使患者的空腹血糖、餐后血糖以及糖化血红蛋白均明显下降,而且二甲双胍还可抵消单用磺脲类药物所致的体重增加,改善脂代谢紊乱。

通常情况下,格列汀类药物,如西格列汀等,最常见的联合用药组合还是与二甲双胍的组合,二甲双胍+格列汀类药物,对于2型糖尿病患者降糖效果明显,空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白都能够有效的下降,低血糖发生率低,副作用也相对较小,是很好的降糖药组合,目前二甲双胍仍然是各糖尿病指南单药控制血糖的首选药物,但在联合用药控制血糖的推荐方面,DPP-4抑制剂类药物的地位症状逐渐提高,成为和二甲双胍组合的首选药物之一。

适应证:对单用双胍类药物血糖控制欠佳的 2
型糖尿病患者,可以与磺脲类药物联用。

除了二甲双胍以外,格列汀类药物还推荐与磺脲类药物、噻唑烷二酮类药物、胰岛素等联合应用来控制血糖,在三药联合应方面,格列汀类药物+磺脲类类药物+二甲双胍、格列汀类药物+二甲双胍+格列酮类药物、格列汀类药物+二甲双胍+胰岛素的组合,也是经常推荐的药物组合。

双胍类+格列奈类

格列奈类药物(如瑞格列奈、那格列奈)属于餐时促胰岛素分泌剂,具有起效快、作用持续时间短、快进快出的特点,可以有效控制餐后高血糖且不易发生低血糖;而双胍类药物则对空腹血糖水平作用更强。

两药联用可使血糖控制良好而且不增加病人体重,低血糖事件的风险比磺脲类与双胍类药物联用明显降低。

适应证:在二甲双胍联合磺脲类药物低血糖发生风险较高时,可考虑采取二甲双胍联合格列奈类药物。

双胍类+α-糖苷酶抑制剂

二甲双胍侧重降低空腹血糖;α-糖苷酶抑制剂侧重降低餐后血糖,两药联合不仅可以同时兼顾空腹血糖和餐后血糖,还可以明显减轻体重,并在一定程度上减少餐前低血糖的风险。

但应注意,这两种药物都有一定的胃肠道刺激作用,联用后可能会增加患者胃肠道不适感。

适应证:此方案比较适合体型肥胖、主食以碳水化合物为主、空腹及餐后血糖均高的糖尿病患者。

双胍类+噻唑烷二酮类药物

虽然这两种药都可以改善胰岛素抵抗,但其作用机制并不相同。二甲双胍主要改善肝脏胰岛素抵抗,抑制内源性葡萄糖生成;噻唑烷二酮类药物主要改善骨骼肌胰岛素抵抗,促进葡萄糖摄取和利用。

两药联用,可以进一步增强机体对胰岛素的敏感性,加强降糖作用。此外,二甲双胍还可抵消噻唑烷二酮类药物所致的体重增加和低密度脂蛋白的升高。

适应证:本方案适用于有重度胰岛素抵抗的糖尿病患者。有心力衰竭、活动性肝病以及严重骨质疏松和骨折病史的患者禁用本方案。

双胍类+DPP-Ⅳ抑制剂

DPP-Ⅳ抑制剂通过抑制二肽基肽酶-4(DPP-Ⅳ)对胰高糖素样肽(GLP-1)的降解,增加血液中
GLP-1 的水平,GLP-1
以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌,抑制胰高血糖素分泌,从而发挥降糖作用。

DPP-Ⅳ抑制剂单用降糖作用稍弱(只能降低糖化血红蛋白
0.5~1%),主要侧重降低餐后血糖,将
DPP-Ⅳ抑制剂与二甲双胍联用可以有效地控制空腹及餐后血糖,低血糖风险小,不增加体重,并有潜在的改善β细胞功能的作用。

适应证:单用双胍类药物血糖控制欠佳的 2 型糖尿病患者。

双胍类+SGLT2 抑制剂

SGLT2
抑制剂主要通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收,增加尿中葡萄糖的排泄来降低血糖,而且不会引起低血糖及体重增加,同时具有心血管保护作用,与二甲双胍联用可以长期、有效、平稳地降低血糖。

由于 SGLT2
抑制剂的降糖作用依赖于足够的肾功能,因此,不适用于肾小球滤过率较低的糖尿病患者。

适应证:因为上述两种药物的降糖作用均不依赖于胰岛素,因此该联合可用于 2
型糖尿病自然病程的各个阶段,也可用于 1 型糖尿病。


对于降糖药物的使用,目前不主张一味地「单打独斗」,当常规剂量的单一药物不能使血糖得到满意控制时,就要及早采取联合用药。二甲双胍作为口服降糖药的「基石」和「百搭」,可与其它各类降糖药联用,既可增强降糖效果,又能在一定程度上抵消药物的副作用,不失为糖尿病临床治疗的理想之选。

本文作者:山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任医师 王建华